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特稿| 消失数年的脊灰衍生病毒重现四川凉山州

来源:宝马娱乐亚洲第一品牌 编辑:财新网   时间:2019-07-15   阅读数:1467   编辑:admin


  

  【财新网】(记者 马丹萌 实习记者 马嘉)

  许多人以为在中国已经消失数年的脊髓灰质炎病毒(下称脊灰病毒)再度出现在四川省凉山州雷波县。大批注射剂型的脊灰灭活疫苗(ipv)已经运往现场进行应急接种。被发现的病毒涉及世界卫生组织(who)要求各国退出免疫规划的品种,该病毒如何重出江湖,尚不得而知。

  出现的病毒属ii型疫苗衍生脊灰病毒。它早在6月已被发现,7月4日经四川省卫健委通告,数日后引发业界广泛关注。四川省卫健委通报称,在急性弛缓性麻痹病例常规监测中,雷波县宝马中心向省宝马中心送检一例疑似急性弛缓性麻痹病例粪便标本。6月11日,省宝马中心经初步检测后,送中国宝马中心后被确认为ii型疫苗衍生脊灰病毒。目前,患儿粪便样本检测结果阴性,无脊灰体征。

  为防止病毒扩散,四川卫健委已要求凉山州及周边地区全面开展适龄儿童脊灰疫苗接种工作,查漏补种。前上海市疾病预防控制中心免疫规划科主管医师陶黎纳发文称,当地已经停止接种脊灰口服疫苗(opv),并且有160万支注射剂型的脊灰灭活疫苗(ipv)已经紧急运往现场进行应急接种。补种数量尚待进一步确认。

  这一病毒的出现令业内人士感到诧异。脊髓灰质炎(下称脊灰)俗称小儿麻痹症,是一种由脊灰病毒引发的急性人类传染病,根据血清型不同,可分为i型、ii型和iii型。临床表现主要有发热,咽痛和肢体疼痛,部分病人可发生弛缓性麻痹,儿童发病高于成人。世卫组织官网显示,平均每200例脊灰病例中就会有一例出现不可逆转的瘫痪,而在瘫痪病例中,5%至10%的患者因呼吸肌麻痹而死亡。

  由于疫苗的普及,全球已减少超过99%的脊灰病例,但由于opv(脊灰口服疫苗)在罕见的情况下可发生疫苗相关麻痹型脊灰(vapp)和疫苗衍生脊灰病毒(vdpv)病例,仍有致残风险, i pv(注射剂型的脊灰灭活疫苗)更安全有效。2016年,中国将脊灰疫苗免疫程序由原有的4剂次opv改为1剂次ipv加上3剂次opv,且opv由原先的topv(三价脊灰口服疫苗)改为bopv(二价脊灰口服疫苗),去除了相对易引发衍生病毒的ii型病毒。而ipv疫苗仍能预防全部三种类型病毒。

  值得注意的是,疫苗衍生脊灰病毒被认为是因疫苗接种而产生的。在三类脊灰病毒当中,超过80%引起疫情的疫苗衍生脊灰病毒感染病例是由ii型病毒成分所致。所以who早前曾推动各国去除疫苗中的ii型病毒成分,认为此举对全球消灭脊灰至关重要。为实现消除脊灰目标,who目前不再推荐仅接种opv的免疫程序,而是建议转变脊灰疫苗常规免疫策略,所有国家应至少使用1剂ipv。

  但中国相应更改疫苗衍生脊灰病毒在免疫程序3年后,仍出现病毒,目前原因不明,引发业界疑虑。由于目前的3剂次脊灰疫苗对ii型保护不足,也有专家担心该病毒出现后在人群中传播。

  脊灰被认为是继天花之后,第二个可能被根除的传染病。2000年,who西太平洋区域消灭脊髓灰质炎证实委员会曾宣布中国为无脊灰状态,全球也已进入消灭脊灰的最后阶段,但随着疫苗衍生脊灰病毒等问题的不断出现,这一阶段的推进已陷入停滞。

  衍生病毒何来?

  1988年,第41届世界卫生大会通过了who关于全球消灭脊灰决议。疾病消除的标志是病毒感染病例不再发生。野生病毒病例已经十分罕见,但疫苗衍生病毒成为新的挑战。

  据who统计,1988年以来,全球野生脊灰病毒引起的病例数(wild poliovirus,wpv)已减少超过99%,报告病例从当时估计的35万例已减至2018年的33例,其中ii型脊灰野生病毒病例在1999年后就再未出现,iii型脊灰野生病毒则在2012年后在全球未出现报告病例。

  疫苗衍生脊灰病毒的出现阻碍了“全球无脊灰"目标的实现。1962 年,英国首先报道了从两名免疫缺陷病 (immunodeficiency,id)患儿的粪便标本中检测出疫苗衍生脊灰病毒。中国宝马中心资料显示,2000-2014年,全球共发生疫苗衍生脊灰病毒感染病例771例,其中ⅱ型占88%,为679例。此次四川省患病婴儿确认感染的也是ii型疫苗衍生脊灰病毒。

  什么是疫苗衍生脊灰病毒?为减少脊灰传播,疫苗成预防脊灰的重要手段。目前该疾病疫苗共有两种剂型,分别为口服脊灰减毒活疫苗(oral poliomyelitis attenuated live vaccine,opv) 和灭活脊灰病毒疫苗( inactivated poliovirus vaccine,ipv) ,其中opv包含一种毒力减弱的疫苗病毒,可在体内引起免疫反应。

  根据who官网介绍,这种毒力较弱的疫苗病毒会在有限的时间内在肠道复制,通过抗体积累,使孩子产生免疫力;而在此期间,身体也会排放疫苗病毒,并在环境中持续传播,其好处是可通过“被动"免疫保护社区其它儿童,但在个别情况下,如果人群免疫严重不足,疫苗病毒在体内复制时更易突变,排出后也可能会传播更长时间。

  北京大学医学部王佳等在论文《脊髓灰质炎疫苗衍生病毒的感染及预防》中指出,当变异株的病毒蛋白vp1的核苷酸序列差异≥1% ,则称为疫苗衍生脊灰病毒(vdpv)。

  who资料显示,在极个别情况下,疫苗病毒或可突变为一种可使人瘫痪的形式。仅去年一年,全球疫苗衍生病毒就导致105名儿童瘫痪。

  调整免疫策略

  虽然脊灰病毒有三种类型,但超过80%引起疫情的疫苗衍生脊灰病毒感染病例是由ii型病毒成分所致。who在2012年的简报上指出,去除疫苗中的ii型病毒成分对全球消灭脊灰至关重要。

  2015年9月,who宣布全球消灭ii型脊灰野生病毒。同年早些时候,who宣布全球停用三价脊髓灰质炎减毒活疫苗(topv),改用仅含有i型和iii型两个血清型的二价脊髓灰质炎减毒活疫苗(bopv),同时要求各国引入并接种至少一剂次ipv疫苗。

  2009年,bopv首次在阿富汗使用,其抵御i型和iii型脊灰病毒的效力比topv至少高出30%,且由于不含减毒ii型脊灰病毒,没有产生新的ii型疫苗衍生脊灰病毒的危险。

  2016年5月1日,全球155个国家在who的建议下同步实施脊灰疫苗免疫策略转换,其包括中国。当时,原国家卫计委宣布,中国将实施“1剂ipv注射+3剂bopv口服滴剂",即婴儿2月龄时注射一剂ipv,3月、4月及4岁各口服一剂bopv,前述疫苗全部纳入国家免疫规划。

  国际上,ipv主要分为单苗与联苗,联苗包括葛兰素史克的四联苗、赛诺菲巴斯德的五联苗和六联苗,但除五联苗外,另两种联苗未在国内上市。国产ipv的主要生产企业则包括中国医学科学院医学生物学研究所(昆明所)和北京北生研生物制品有限公司(北生所)。

  观研天下的一篇报告显示,自2016 年 5 月,ipv被纳入一类苗目录,ipv疫苗合计批签发数量为 2413.7 万支, ipv 疫苗市场规模约 8.85 亿元,昆明所及北生所ipv招标价为 35 元/支。而随着opv的逐步退出,预计市场规模还将进一步扩大。

  隐忧浮现

  多名业内人士对于此次出现ii型疫苗衍生脊灰病毒表示意外。“一种本该在3年前就绝迹的病毒,现在突然出现还导致了瘫痪病例,所以我说这是脊灰病毒诈尸,一点也不夸张吧。"陶黎纳撰文称。

  武汉一家疫苗企业人士告诉财新记者,病毒的出现有时难以预测,中国于2016年就将脊灰接种程序改为1剂次ipv与3剂次bopv,疫苗中已经没有ii型活病毒,没有人能想到,3年后还会出现ii型疫苗衍生病毒。另一名疫苗企业人士则指出,“这或许说明当地ii型脊灰病毒已经在环境中游荡了很长时间。"

  而由于2016年更改了免疫接种程序,相比于此前接种4剂次topv,bopv对ii型脊灰病毒并无保护力,此后所有接种脊灰疫苗的儿童仅有一剂次ipv可预防ii型脊灰病毒,保护效力不如从前。

  如果ii型脊灰野生病毒已消灭,可能产生衍生病毒的topv也被替换,现有接种程序对ii型脊灰病毒保护力较低,并无大问题,但此次出现的情况令人担忧。一名浙江省宝马中心人士告诉财新记者,一剂次ipv对ii型病毒的保护效力约为50-80%,即使所有儿童都已接种疫苗,也无法对群体形成足够免疫,ii型疫苗衍生脊灰病毒或有在人群中传播的可能性。

  据前述通知,雷波县目前已开展多项工作,防止病毒进一步传播,包括进行流行病学调查处置,开展该类病例主动搜索,对凉山州及周边进行主动监测,开展接种率评估和抗体水平检测,同时全面推进当地适龄儿童接种脊灰疫苗,周边也开始查漏补种。陶黎纳称,国家已紧急调拨160万支ipv疫苗运往当地。

  全球消除脊灰冲刺艰难

  脊灰一直被认为是继天花之后,第二个可能被根除的传染病,但该病最后的消灭阶段已陷入困境。

  2012年5月,世界卫生大会宣布消灭脊髓灰质炎成为“一项对全球公共卫生来说须有计划进行的紧急事项",who制定出《消灭脊髓灰质炎和最后阶段战略计划(2013-2018)》,其中提出,消灭脊灰包括消灭其野病毒及疫苗衍生脊灰病毒。

  中国早在2000年就被who确认为无脊灰国家。但中国宝马中心资料显示,由于全球仍有国家脊灰流行,且全球目前仅剩的两个从未阻断过脊灰传播的国家均与中国接壤,输入性病例仍时有发生,接种脊灰疫苗仍然非常重要。

  “只要还有一名儿童感染有脊灰病毒,所有国家的儿童就仍有感染该疾病的危险。如果不能将这些最后仍然持续发生脊灰传播的情况加以消灭,在十年之内就会使全世界每年出现的新发病例多达20万例。"who官网写道。

  消灭脊灰的进程已进入最后阶段,who也不再推荐仅接种opv的免疫程序,其建议转变脊灰疫苗常规免疫策略,所有国家应至少使用1剂ipv。目前全球多数国家均遵循这一推荐,而2016年的资料显示,在全球194个国家及地区中,有69个已将ipv纳入了国家免疫规划,其中50个全程接种ipv,19个国家地区采取第1至2剂接种ipv。

  但全球消灭脊灰计划目前已陷入困境,最后阶段的目标并不容易完成。7月10日,《科学》杂志发表的一篇文章称,在阿富汗和巴基斯坦,野生脊髓灰质炎病毒仍在传播,病例持续激增,今年迄今为止产生的病例数为2018年同期的4倍;而在非洲,疫苗衍生病毒致病事件也在不断发生。

  疫苗衍生病毒目前已在7个非洲国家死灰复燃,而非洲采取的方式被《科学》杂志称为“以火灭火"。相关国家的部门通过采用仅针对ii型病毒的减毒活单价opv(mopv2)抑制ii型疫苗衍生病毒在人群间的传播,“(他们)赌的是mopv2本身不会导致新的疫情爆发。"

  陶黎纳向财新记者表示,脊灰目前最好的疫苗接种方式应为4剂均接种ipv,此接种法既能对所有类型脊灰病毒形成防护,也能避免衍生病毒产生。

  但相较于opv,ipv价格昂贵,且产量有限,“ipv疫苗允许有自费,1+3规划中的‘1’就是免费提供的,后面想要替代的话就是自费。"陶黎纳告诉财新记者,且目前ipv疫苗的产量供应不足,即使自费也无法保证每个新生儿接种4针ipv疫苗。

  中国疾病预防控制中心王红增在《疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎对ipv 疫苗选择的影响》中指出,在发展中国家如果把opv换成ipv,所有的发展中国家每年将增加3117亿美元的成本,平均每名儿童2191美元。

  此外,《科学》杂志提及,目前也有创新型脊灰疫苗在研,或可为全球消灭脊灰提供新的解决方案,其中包括一种针对ii型脊灰病毒的opv 2疫苗,其被预期可减少疫苗衍生病毒出现的可能,但目前仅通过i期临床试验,最快上市时间为2020年。

(作者:财新网记者 马丹萌 实习记者 马嘉)